Dostęp naczyniowy

Krew do zabiegu pobierana jest za pomocą igieł wkłutych do żyły, w której przepływ jest kilkakrotnie większy niż fizjologicznie. Taką podaż możemy uzyskać dzięki wytworzonej specjalnie do tego celu tzw. przetoce tętniczo-żylnej. Dla osób leczonych hemodializą jest to "linia życia". Przetoka tętniczo - żylna to wytworzone w trakcie zabiegu połączenie tętnicy z żyłą, w taki sposób, by krew z tętnicy płynęła do żyły.

Celem dobrej przetoki tętniczo – żylnej jest

  • uzyskanie dużego przepływu krwi w naczyniu żylnym ( około 600 - 1200 ml/min)
  • arterializacja żyły, tzn. pogrubienie ściany żyły pod wpływem dużego ciśnienia krwi oraz poszerzenie światła (średnicy) żyły pod wpływem dużej ilości przepływającej krwi pod zwiększonym ciśnieniem
Tak przygotowana żyła, położona bezpośrednio pod skórą, służy do wielokrotnego nakłuwania, celem pobierania krwi do krążenia pozaustrojowego. Połączenie tętnicy z żyłą wykonuje się najczęściej łącząc koniec tętnicy do boku żyły lub bok tętnicy do boku żyły, może też być koniec do końca. Przetoka wytwarzana jest najczęściej na kończynach górnych.
Jako pierwsza należy wykorzystać tę kończynę, która jest mniej używana przez chorego: lewa u praworęcznych i prawa u leworęcznych. Istotne są również względy medyczne:
  • możliwość zamknięcia tętnicy bez szkody dla ukrwienia dłoni poniżej zespolenia – test ALLENA
  • drożne, położone płytko pod skórą naczynia

Szczegóły dotyczące dostępu naczyniowego

Najczęściej przetoka wykonywana jest na przedramieniu. Zasadą jest rozpoczynanie zabiegu na jak najmniejszych, najniżej położonych naczyniach, tak by zachować możliwości wytwarzania przetoki wyżej, na tym samym naczyniu. Zabieg wytworzenia przetoki odbywa się w znieczuleniu miejscowym bądź przewodowym, znieczulona jest tylko operowana kończyna. Zabieg trwa około 2 do 3 godzin. Przy trudnościach, u osób ze zmienionymi miażdżycowo naczyniami, może trwać dłużej. Pacjent pozostaje w szpitalu minimum trzy do pięciu dni. Po około 14 dniach należy zgłosić się do kontroli miejsca operowanego i usunięcia szwów. Po tym czasie rozpoczyna się okres ćwiczeń, których zadaniem jest uwidocznienie i wzmocnienie naczynia. Do nakłucia przetoka powinna "dojrzewać" minimum 6 tygodni. W dużej mierze zależy to od stanu ogólnego pacjenta i stanu naczyń krwionośnych. Ogólnie przyjmuje sie, że im dłuższy czas dojrzewania, tym lepiej dla przetoki. Ważny jest jak najdłuższy odcinek sprawnej przetoki, z którego możliwy jest pobór krwi około 300-450 ml /minutę. Należy pamiętać, że nakłucia wykonujemy 3 razy w tygodniu po dwie igły, w odległości minimum 5 cm jedna od drugiej. Nie nakłuwa się w to samo miejsce. Im bardziej wygojone miejsce po nakłuciu tym lepiej dla żywotności przetoki.
O sprawnej przetoce świadczy przepływ krwi przez zespolenie o odpowiedniej wielkości, na zewnątrz potwierdzane poprzez:
  • szmer - słyszalny przez słuchawki lekarskie ( stetoskop) lub przyłożonym uchem
  • przepływ - wyczuwalny dotknięciem palców, czasem połączony z lekkim tętnieniem
  • długi odcinek wyczuwalnego i słyszalnego przepływu od miejsca zespolenia tym lepiej dla przetoki
Ze względu na starzenie się populacji chorych hemodializowanych, wytworzenie przetoki na własnych naczyniach może być bardzo trudne lub niemożliwe. Wówczas stosuje się zamiast naczynia własnego, protezę naczyniową, wszytą pod skórą i połączoną z naczyniami własnymi. Nakłuwanie odbywa sie bardzo podobnie jak na własnym naczyniu, niestety jest to dużo większe ryzyko zakażenia.
Kolejnym rodzajem dostępu naczyniowego do hemodializy jest cewnik naczyniowy, założony do dużych naczyń, pozwala skutecznie przeprowadzić zabieg. U pacjentów leczonych przewlekle, planowych powinien być założony cewnik długoterminowy, zwany permanentnym. Zakłada się go przez żyłę szyjną wewnętrzną, końcówka znajduje się u wejścia w przedsionku prawym serca. Koniec zewnętrzny przeprowadzony jest w tunelu podskórnym, którym na zewnątrz wyprowadzone są dwa końce cewnika (tzw. żyła i tętnica) około 10 cm od miejsca wprowadzenia do żyły.
Dodatkowo na części cewnika schowanej w podskórnym tunelu, znajduje się dakronowa gąbka, zwana mufką, która jest dodatkowym zabezpieczeniem przed wniknięciem zakażenia ze skóry pacjenta do układu krwionośnego. Cewniki permanentne dodatkowo mogą być zabezpieczone srebrem lub rodzajem antybiotyku, który również chroni przed zakażeniem. Wprowadzony na szyi do żyły cewnik ponad skórę wyprowadzany jest w okolicy piersi pacjenta. Pozwala to również na swobodne poruszanie się pacjenta i dowolny ubiór, nie krępuje on również poruszania się. Ważne są pierwsze dni po założeniu, kiedy chory odczuwa jeszcze ból. Cewnik jest jednak obcym materiałem, co znacznie zwiększa ryzyko wniknięcia zakażenia do krwi lub zakażenie w miejscu wprowadzenia pod skórę. Dlatego bardzo ważna jest dbałość pacjenta o higienę ciała, unikanie kąpieli w wannie, całkowity zakaz kąpieli w basenach czy jeziorze.
Personel stacji dializ również stosuje specjalne, zaostrzone procedury postępowania podczas manipulacji przy cewniku. Wykorzystywanie tego cewnika do innych czynności niż hemodializa jest zakazane. Wyjątkiem może być konieczność podania leków w czasie reanimacji. Zadaniem pacjenta jest obserwacja miejsca z założonym opatrunkiem, kiedy jest w domu, między dializami. Szczególnie istotne są informacje o krwawieniu, złym samopoczuciu, podwyższonej temperaturze ciała czy dreszczach. Objawy stanu zapalnego mogą świadczyć o zakażeniu odcewnikowym. Niestety nie jest to zjawisko rzadkie dlatego najlepszym rozwiązaniem pozostanie przetoka tętniczo – żylna z naczyń własnych.