Hemodializa

Coś więcej o hemodializie.

Poniższe informacje pozwolą przybliżyć proces hemodializy.
Hemodializa to jedna z metod leczenia nerkozastępczego. Polega na usuwaniu z krwi szkodliwych produktów przemiany materii oraz nadmiaru wody i nadmiaru jonów szkodliwych dla zdrowia. Zabiegi wykonuje się u pacjentów, których nerki nie spełniają swojej funkcji. Przyczyną jest uszkodzenie podstawowych elementów morfotycznych nerki - NEFRONU.  Nefron to jednostka morfologiczno - czynnościowa nerki. W każdej z nerek znajduje się mniej więcej jeden milion nefronów. Im więcej ulega uszkodzeniu, tym bardziej nasilone objawy choroby.  Uszkodzenie nerek ( nefronów) może nastąpić w sposób nagły. Dzieje się tak w przypadku szkodliwego, nefrotoksycznego działania trucizn, alkoholu metylowego,  przedawkowania  niektórych leków lub zbyt długotrwałego ich używania. Do uszkodzenia nefronów może również dochodzić w sposób przewlekły, kiedy  ulegają one uszkodzeniu w sposób powolny, długotrwały. Proces chorobowy może trwać wiele lat, przez długi okres choroby objawy mogą być tak słabe, że chory nie odczuwa żadnych dolegliwości. Dopiero kiedy uszkodzeniu ulega tak duża ilość nefronów, że pozostałe nie są w stanie zapewnić homeostazy organizmu, pojawiają się pierwsze dolegliwości i pacjent zgłasza się do lekarza.  Niestety, czasem jest już za późno i diagnoza to natychmiastowe rozpoczęcie leczenia  nerkozastępczego. Jak sama nazwa wskazuje, polega ono na zastąpieniu funkcji własnych nerek przez inne metody. Do metod leczenia nerkozastępczego zaliczamy:
  • hemodializę
  • dializę otrzewnową
  • przeszczep nerki
Rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego następuje w sytuacji, kiedy poziom filtracji kłębuszkowej (eGFR) obniża się poniżej 15 ml/min/1,73 m2 , u osób z cukrzycą poniżej 20 ml/min/1,73 m2.

Pierwsze zabiegi hemodializy przeprowadzane są codziennie przez 4 do 5 dni. Czas ich trwania jest nieco krótszy od standardowych i wynosi około 2 godzin zamiast 4 godzin. Intensywność zabiegów (skuteczność) powinna być również mniejsza niż wykonywanych przewlekle w programie planowym, by organizm przystosował się do zmian związanych z usuwaniem toksyn mocznicowych. Mniejszą intensywność uzyskuje się stosując dializator o mniejszej niż należna powierzchni, jak też obroty pompy krwi (przepływ krwi) ustawiamy na poziomie nie przekraczającym 180 - 200 ml/min. Mniejsze nasilenie codziennych zabiegów pozwala na płynne przystosowanie się organizmu pacjenta do zmian zachodzących we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym związanych z usuwaniem nagromadzonych toksyn i zmianami osmolarności. Dodatkowo mogą być stosowane leki zmniejszające ryzyko wystąpienia obrzęku mózgu.
Pacjent stopniowo wprowadzany w program przewlekły, poddawany jest zabiegom trzy razy w tygodniu, co drugi dzień. Zabiegi mogą odbywać się na trzech zmianach, tj. rano (7.00-11.00), w południe ( 12.00-16.00) i wieczorem (17.00-21.00). Godziny mogą się nieco zmieniać. Zwykle niedziele są dniem wolnym od planowych zabiegów HD, wówczas prowadzone są kontrole techniczne, serwis stacji uzdatniania wody itp. Zgodnie z warunkami umowy z Płatnikiem, czyli Narodowym Funduszem Zdrowia, transport na zabiegi hemodializy zapewnia stacja dializ, w której zabiegi się odbywają. Dla pacjenta wiąże się to z koniecznością dostosowania do zaplanowanego grafiku zabiegów.

Hemodializa to zabieg oczyszczania krwi

Może być wykonywany u chorych przewlekle (N.18) jak też w sytuacjach tzw. ostrej niewydolności nerek (wg ICD 10 - N.17) oraz zatruć środkami usuwalnymi przez błony półprzepuszczalne dializatorów. Podstawą zabiegu hemodializy jest wyprowadzenie krwi pacjenta poza ustrój (stąd określenie krążenie pozaustrojowe) przez układ drenów , celem doprowadzenia jej do dializatora ( patrz rysunek). Dializator to miejsce, element układu krążenia pozaustrojowego, który zastępuje czynność wydalniczą i regulacyjną nefronu. Zbudowany z błony półprzepuszczalnej, ułożonej w tubie w postaci milionów kapilar. Wewnątrz kapilar przepływa krew pacjenta, stykając się przez błonę półprzepuszczalną w przepływającym w przeciwnym kierunku płynem dializacyjnym.
Dzięki przeciwstawnemu kierunkowi przepływu wzmacniana jest siła oczyszczania, usuwania i wymiany cząsteczek oraz usuwania nadmiaru wody. Dla wzmożenia skuteczności po stronie płynu dializacyjnego wytwarzane jest w sposób regulowany (czas i poziom ultrafiltracji) podciśnienie, które odpowiada przede wszystkim za usuwanie wody z przepływającej krwi.

Płyn dializacyjny składa się z dwóch komponentów

kwaśnego i zasadowego

Komponent kwaśny pozwala przygotować płyn dializacyjny o składzie podobnym do składu płynu pozakomórkowego, natomiast komponent zasadowy zapewnia pacjentowi dostawę dwuwęglanów, zmniejszając tym samym ryzyko kwasicy po zabiegu hemodializy. Odciąża również pracę wątroby, której zadaniem byłoby doprowadzenie do równowagi kwasowo - zasadowej, gdyby hemodializę przeprowadzano wyłącznie na octanach (tak było wcześniej). Obecnie jest to zabieg lepiej dostosowany do fizjologii człowieka. Aby krew mogła przepłynąć przez układ drenów i dializator, trzeba ją pobrać z organizmu pacjenta. Za pomocą nakłucia igłami dializacyjnymi połączonymi z układem drenów i dializatorem, krew przy pomocy pompy pobierana jest jedną igłą, wprowadzana do dializatora (tam podlega oczyszczaniu i usuwaniu wody), następnie układem drenów żylnych wraca do pacjenta, poprzez drugą igłę wprowadzoną do żyły. Krew do zabiegu pobierana jest za pomocą igieł wkłutych do żył, w których przepływ jest kilkakrotnie większy niż fizjologicznie. Taką podaż możemy uzyskać dzięki wytworzonej specjalnie do tego celu tzw. przetoce tętniczo-żylnej. Dla osób leczonych hemodializą jest to "linia życia".

Dieta pacjenta dializowanego

Oprócz leczenia hemodializą, każdy pacjent musi pamiętać również o zachowaniu odpowiedniej diety. Różni się ona od tej, jaką proponujemy w czasie leczenia zachowawczego w Poradni Nefrologicznej (kiedy nerki jeszcze funkcjonują). Ponieważ nerki nie spełniają już swojej funkcji, nie filtrują wody, nie wytwarzają moczu oraz nie usuwają z organizmu szkodliwych produktów przemiany materii ale też produktów, które w odpowiednich ilościach są niezbędne do życia, jednak ich nadmiar jest zagrożeniem. Takim zagrożeniem jest np. Potas, Fosforany. Szkodliwy jest nadmiar wody, który prowadzi do nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego oraz do przesiąkania wody poza naczynia krwionośne. Tak powstają obrzęki, tak też dochodzi do sytuacji zagrażającej życiu - obrzęku płuc.

Woda

Przyczyną obrzęku płuc może być niewydolne serce, jednak u chorych z nieczynnymi nerkami przyczyną jest nadmierne nagromadzenie wody w organizmie. Jedynym ratunkiem jest jak najszybsze podłączenie do zabiegu hemodializy i usunięcie nadmiaru wody. Przyczyną jest brak dyscypliny pacjenta i nadmierne spożywanie płynów. Zarówno w postaci herbaty, kawy, mleka jak też zup czy sosów. Chore nerki nie produkują moczu ( jest to około 1,5 litra wody wydalonej w organizmu dziennie), jedyną metodą utraty wody jest parowanie przez skórę, przez drogi oddechowe, wraz z potem oraz około 200 ml ze stolcem. To zbyt mało, by wydalić nadmiar spożywanej w ciągu doby wody. Gromadzi sie ona najpierw w naczyniach krwionośnych (wzrost ciśnienia krwi), później przenika przez nie i powstają obrzęki, szczególnie w okolicach kostek, kości krzyżowej, pod oczami, na twarzy. Końcowym zagrożeniem jest przesiąkanie wody do pęcherzyków płucnych, które zamiast powietrzem wypełniają się wodą. Zmniejsza to powierzchnię oddechową płuc, chory odczuwa silną duszność, przyjmuje pozycję stojącą lub siedzącą, odkrztusza wydzielinę podbarwioną krwią (różową) oraz pienistą. W takiej sytuacji tylko szybki zabieg hemodializy z ultrafiltracją może uratować pacjentowi życie. Dieta pacjenta dializowanego, to również ograniczenie warzyw i owoców oraz innych produktów zawierających Potas, Fosforany, Sód.

Potas

Potas jest pierwiastkiem, który zgromadzony w nadmiarze we krwi może doprowadzić do zatrzymania akcji serca. Jego poziom bardzo szybko narasta, po zjedzeniu produktów zawierających potas, ale też bardzo łatwo usunąć go podczas hemodializy. Szczególnymi objawami wzrostu poziomu Potasu we krwi ( norma to 3,5 – 5, 4 mEq/l) jest uczucie ciężkości nóg, zwolnienie akcji serca, złe samopoczucie. W drastycznych przypadkach zatrzymanie akcji serca. U chorych ze sprawnymi nerkami, kiedy we krwi pojawi się więcej potasu, nerki wydalają go wraz z moczem – chory częściej oddaje mocz. U chorych z PChN konieczna jest hemodializa.

Fosfor

Fosfor dostarczany w nadmiarze w diecie gromadzi się w organizmie, kiedy przekracza dopuszczalne normy czyni wiele szkód; przede wszystkim poprzez usuwanie wapnia z kości, zwiększając ich łamliwośc. Dochodzi wówczas do zaburzeń hormonalnych, zwanych u pacjentów hemodializowanych nadczynnością przytarczyc. Dużym problemem jest usuwanie fosforu z organizmu, ponieważ bardzo słabo usuwany jest poprzez błony dializacyjne. Dlatego ogromne znaczenie ma ograniczenie jego spożycia w diecie. Jest to o tyle trudne, że fosor znajduje się w wielu produktach. Dostarczamy go jednak najczęściej spożywając pokarmy zawierające konserwanty, zupy w proszku, kostki rosołowe, gotowe dania, coca cola, sery wędzone, żółte, peklowane mięso. Fosfor długo gromadzi się zanim da pierwsze objawy, nie zagraża bezpośrednio, w krótkim czasie życiu, jest natomiast bardzo trudno usuwalny podczas hemodializy i zwiększa ryzyko złamań kości ( częste są uszkodzenia kręgosłupa, bóle kostne), przyczynia się do zaburzeń wzmożonej kalcyfikacji naczyń krwionośnych co nasila powikłania ze strony układu krążenia.

Sód

Sód to pierwiastek, który dość łatwo może być usuwany podczas hemodializy, jego spożycie można w łatwy sposób ograniczyć. Nadmiar sodu (NaCl – sól kuchenna to surowa postać sodu) przyczynia się do problemów z nadciśnieniem, zatrzymaniem wody ( sód wiąże wodę). Ponieważ problem nadciśnienia szczególnie dotyczy pacjentów z chorymi nerkami, należy unikać tego pierwiastka w diecie. Nie dosalając potraw i tak dostarczamy go dużo. Należy pamiętać, że dużo sodu zawierają wszystkie przetworzone i konserwowane produkty oraz wysokogatunkowe wędliny.
Pacjenci dializowani nie muszą restrykcyjnie ograniczać natomiast podaży białka. Wręcz odwrotnie, po rozpoczęciu leczenia dializami, kiedy zostanie usunięty nadmiar wody z organizmu oraz toksyny mocznicowe, pacjent potrzebuje materiału budulcowego do odbudowy mięśni. Ważne, by w czasie dializoterapii przyrost wagi nie wiązał się z przyrostem tkanki tłuszczowej ( fałdy skórne) ale z odbudową mięśni.